26-10-2020
Vista ed idoneità alla guida
Guidare, considerando il traffico, le diverse condizioni meteorologiche, le condizioni delle strade non sempre ottimali, presuppone delle capacità psicofisiche di ottimo livello al fine di evitare incidenti o complicazioni secondarie.
Per capacità psicofisiche si intendono: un alto livello di attenzione, riflessi pronti, ottima funzionalità degli arti superiori e inferiori, una perfetta integrazione delle capacità cognitive e delle funzioni sensoriali con un’ottima efficienza dell’apparato uditivo e visivo.
Queste ultime, in particolare la vista, sono fondamentali per poter ottenere l’idoneità alla guida da parte dei medici preposti al rilascio o al rinnovo della patente di guida.
Vista, o percezione visiva, è una parola semplice che comprende diverse funzioni con caratteristiche diverse ma integrate tra di loro. L’apparato visivo si basa sulla funzionalità dei due occhi; quando ne copriamo uno possiamo valutare le funzioni visive monoculari, quando entrambi gli occhi sono aperti possiamo valutare anche le funzioni visive binoculari.
Acuità Visiva è la capacità di discernere i minimi particolari di un oggetto che attira la nostra attenzione e viene fissato dall’occhio. È la capacità di percepire il più piccolo simbolo ad
una determinata distanza. L’acutezza visiva di un individuo normale corrisponde quindi alla percezione di un simbolo sottendente un minuto d’arco alla distanza convenzionale
di 5 metri in Italia (6 metri nei paesi anglosassoni). Questa funzione è misurata in decimi (un occhio con 10/10 ha un’acuità visiva normale) e viene svolta dalla parte centrale della retina, la macula e la fovea. Nonostante l’acuità visiva non riveli da sola l’efficienza
del sistema visivo nel suo complesso, in quanto rispecchia solo la funzionalità della zona di fissazione centrale, la misura del visus è la misura sensoriale più comunemente usata nella pratica clinica.
Campo visivo è la capacità di un occhio di percepire contemporaneamente, guardando dritto
davanti, non solo distintamente l’oggetto fissato al centro dell’attenzione, ma anche tutto ciò che lo circonda, sebbene in modo meno distinto.
Sensibilità al contrasto è la capacità dell'occhio di riconoscere le diverse tonalità di uno stesso colore, ad esempio il grigio. La massima sensibilità al contrasto di una persona si valuta sottoponendo progressivamente alla sua attenzione uno sfondo chiaro su cui vengono proiettate figure o lettere che da nere diventano sempre più sbiadite, di un grigio sempre meno intenso, fino a quando non è più in grado di riconoscerle.
Adattamento al buio e all’abbagliamento: con alcuni semplici test è possibile valutare se il soggetto è in grado, con una latenza fisiologica, di discernere visivamente i particolari dopo una fase di abbagliamento o di buio.
Percezione dei colori: la capacità di discernere i colori fondamentali rosso, verde e blu, sia singolarmente che nelle loro infinite combinazioni.
Visione Binoculare e Visione Monoculare:
Le funzioni sono appannaggio di ciascun occhio, ma l’organo della vista è un organo pari. La cooperazione sensoriale tra i due occhi è basata su un sistema di muscoli oculomotori che permette il movimento di ciascun occhio e il coordinamento dei movimenti di entrambi gli occhi, affinché siano perfettamente allineati nel fissare un oggetto. Le immagini percepite da ciascun occhio vengono inviate contemporaneamente nei centri visivi superiori dove vengono integrate tra di loro per formare una sola immagine. Questa visione binoculare normale permette anche di apprezzare la distanza tra gli oggetti che osserviamo, ci dà il senso della profondità e la stereopsi. Quando i due occhi non sono ben allineati tra di loro e non coordinati, il soggetto vede tutto sdoppiato (diploppia).
In presenza di una compromissione sensoriale completa di uno dei due occhi il soggetto ha una visione monoculare, vale a dire basata sulla funzione di un solo occhio.
Questa condizione di visione monoculare, sebbene meno performante di quella binoculare, non impedisce, in presenza di adeguati parametri funzionali, il conseguimento di una patente di guida.
Vari studi hanno evidenziato che guidatori con deficit visivi ma ancora nei parametri minimi di legge che li rende idonei alla guida, se dotati di una piena consapevolezza, buona capacità di adattamento e prudenza, utilizzo di occhiali con lenti da vista appropriati, incorrono meno frequentemente in incidenti stradali.
Per ciascuna categoria di patente, la legge stabilisce i requisiti minimi per le varie funzioni visive monoculari e binoculari, al di sotto o in mancanza dei quali non è possibile conseguirla.
È importante sottolineare che l’esame per la patente non va scambiato per una visita oculistica. L’esame eseguito da un ufficiale serve a verificare la presenza o meno dei requisiti previsti per legge, la visita oculistica effettuata da un oculista serve invece ad escludere la presenza di patologie, a diagnosticarle precocemente e a curarle tempestivamente.
A differenza di quanto accadeva decenni fa, quando il rilievo di una patologia visiva spesso si verificava in occasione della visita di leva o dell’esame per la patente, oggi con il miglioramento delle condizioni socio-sanitarie il candidato a conseguire la patente di guida o il guidatore che si appresta a rinnovare la patente, nella maggior parte dei casi è già stato sottoposto ad una visita oculistica. Questo fa si che quando il soggetto, con il referto dell’oculista, si reca alla scuola guida o in altra sede preposta per l’esame di idoneità psicofisica alla guida, ha già la consapevolezza circa l’integrità o meno della sua capacità visiva, eventuali difetti refrattivi saranno già stati corretti, eventuali patologie già diagnosticate e ove possibile già trattate.
Ci sono numerose patologie che possono compromettere un buon funzionamento della vista, colpendo uno o più delle funzioni visive in modo reversibile o in modo definitivo.
Quali sono le patologie più frequenti dell’apparato visivo e in che modo alterano la normale percezione visiva?
Alcuni difetti come la miopia, l’astigmatismo, l’ipermetropia procurano un annebbiamento visivo in tutto il campo visivo, a volte talmente marcato da impedire non solo la guida di un veicolo ma anche di muoversi e di svolgere le attività quotidiane. Tuttavia hanno anche un lato positivo: sono facilmente correggibili con gli occhiali, con le lenti a contatto e possono addirittura essere eliminati definitivamente con un trattamento refrattivo laser.
La cataratta, patologia comune dopo i 60 anni d’età, interessa tutto il campo visivo. Nelle fasi iniziali riduce la sensibilità al contrasto con stanchezza visiva e intolleranza alla luce (fotofobia), con l’aumentare della opacità del cristallino il soggetto non riesce a distinguere più i colori, le immagini della televisione, gli oggetti e le persone che incontra e tanto meno la segnaletica stradale. A seconda dei casi la progressione della cataratta può essere rapida o lenta; in questo caso il paziente può rendersi conto del deficit visivo solo negli stadi avanzati, mettendo a repentaglio la propria e l’altrui sicurezza.
Le maculopatie colpiscono un’alta percentuale della popolazione e comprendono diverse patologie che compromettono la parte centrale della retina, cioè la macula. Possono interessare adulti giovani, come nel caso di un coloboma retinico maculare, della coroidite sierosa centrale, della maculopatia miopica, dell’edema maculare diabetico o dovuto a trombosi della vena centrale della retina; in età più avanzata frequente è la maculopatia secca o umida legata all’età. lo scotoma nella zona centrale del campo visivo fa si che il paziente non riesca più a leggere e veda le linee storte. Le maculopatie hanno in comune la caratteristica di determinare una macchia (scotoma) più o meno densa al centro del campo visivo; il paziente inizia con il vedere le linee storte, ha difficoltà a leggere, non riesce a distinguere un volto. In particolare il guidatore non riesce a distinguere il semaforo o un segnale stradale, spesso l’acuità visiva è inferiore ad 1/10. Il paziente tuttavia riesce a svolgere alcune attività utilizzando il campo visivo periferico che comunque non ha la nitidezza sufficiente. Una diagnosi precoce con esami specialistici quale l’OCT, la fluoroangiografia, consente una stadiazione e l’inquadramento della patologia, permettendo un’esatta indicazione al trattamento medico e/o chirurgico con delle aspettative visive specifiche molto buone.
A differenza delle maculopatie che interessano la parte centrale del campo visivo, ci sono altre, anche gravi, che iniziano colpendo il campo visivo alla periferia o alla media periferia; col tempo possono arrivare a compromettere tutto il campo visivo fino al buio assoluto. Il paziente conserva fino all’ultimo l’acuita visiva centrale normale (10/10) e se non ha mai fatto una visita oculistica o un campo visivo continua ad essere ignaro della patologia; a volte si allarma perché batte spesso contro gli spigoli, oppure mentre guida si accorge di non vedere i limiti della carreggiata rischiando di andare fuori strada. Qualche esempio di queste patologie sono:
Glaucoma, dovuto ad un aumento della pressione (tono) oculare che va diagnosticato precocemente e trattato adeguatamente, a seconda dei casi con farmaci (colliri), laser, chirurgia. Il glaucoma è una malattia più complicata e insidiosa, di difficile diagnosi, a meno di sottoporsi ad approfondita visita oculistica anche con esami strumentali: tale patologia infatti influenza in modo significativo la percezione dei colori, la sensibilità al contrasto, la capacità di adattamento al buio e all’abbagliamento ed il campo visivo: il soggetto può avere una buona acuità visiva ma un campo visivo alterato.
Retinite pigmentosa, dovuta a fenomeni degenerativi eredofamiliari. Più frequentemente provoca uno scotoma periferico che con gli anni si espande in modo concentrico: il paziente per molti anni può vedere bene al centro e all’inizio può non rendersi conto del difetto del proprio campo visivo.
Ci sono altre patologie che possono determinare scotomi di varia forma ed estensione a seconda della sede della patologia, quali
Distacco di retina che necessita di un tempestivo intervento chirurgico.
Neoformazioni dell’ipofisi o altre patologie endocraniche che agiscono comprimendo il nervo ottico, il chiasma ottico.
Dunque un soggetto può leggere bene, cioè avere una buona acuità visiva, anche senza necessità di occhiali, ma avere un deficit del senso luminoso o un difetto campimetrico; si possono portare gli occhiali per correggere un difetto visivo e avere una ridotta capacità accomodativa per vicino; si può essere affetti da una o più patologie della vista, o aver subito interventi a carico dell’occhio e avere un deficit visivo di cui non si ha una esatta percezione.
In generale la persona non ha un’esatta percezione della sua visione ed una consapevolezza di come vede realmente: ad esempio, il fatto di indossare un occhiale non rappresenta di per sé un “passaporto” per poter guidare, perché magari l’occhiale non corregge bene il difetto visivo; o magari il paziente presenta una patologia visiva anche solo iniziale, che interferisce in qualche modo sulla qualità della visione globale. Diventa pertanto necessario approfondire l’obiettività della vista del soggetto e l’assenza di eventuali patologie.
È consigliabile effettuare una visita oculistica ogni due anni fino all’età di 50 anni e una visita ogni anno sopra i 50 anni, al fine di valutare e certificare la quantità e la qualità della visione.
L’obbligo di una visita oculistica scatta invece nei pazienti monocoli funzionali (cioè che vedono con un solo occhio), nei pazienti operati (ad esempio alla retina), nei pazienti affetti da patologie sistemiche (diabete, disturbi vascolari, problemi neurologici, o che assumono particolari medicinali per patologie autoimmuni) e per i pazienti over 70. Pur tuttavia sono aumentate in modo statisticamente significativo le patologie legate all’età (70-90 anni), quali la cataratta, la maculopatia, il glaucoma.
L’aspettativa di vita in Italia è molto cresciuta e diventa una necessità quasi primaria il poter guidare anche a 80 anni, viste le ottime performance che si possono ancora avere a questa età, dove la guida è un requisito fondamentale per sentirsi giovani, liberi e indipendenti.
La gestione di patologie oftalmologiche e lo sviluppo delle tecnologie chirurgiche consentono oggi di mantenere un’ottima visione addirittura senza occhiali anche in età avanzata.
NUOVA ORMATIVA PER IL RILASCIO E RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA
L’11 gennaio 2011 è entrato in vigore il Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei
Trasporti del 30 novembre 2010, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 301 del 27 dicembre 2010, che recepisce la direttiva 2009/112/CE sui requisiti fisici ed i relativi accertamenti medici per ottenere il rilascio o il rinnovo della patente di guida per i soggetti con patologie dell’apparato visivo, per i diabetici e per gli epilettici.
Il comma 1 dell’Articolo 1 del Decreto recita: Il rilascio e la conferma di validità della
patente di guida a soggetti con patologie a carico dell'apparato visivo, diabetici o
epilettici è subordinato all'accertamento dei requisiti previsti dagli allegati I, II e III,
facenti parte integrante del presente decreto.
L’allegato 1 raccoglie i requisiti visivi richiesti dal presente Decreto.
Va subito sottolineato che l’accertamento dei requisiti visivi richiesti dall’allegato 1 di questo.
Decreto si applica solo a soggetti “con patologie a carico dell’apparato visivo” e non a tutti i soggetti che volessero chiedere il rilascio o il rinnovo della patente di guida.
I conducenti sono divisi in due gruppi in base alle caratteristiche dei veicoli di cui chiedono la patente:
- Gruppo 1: conducenti di veicoli delle categorie A, B, B + E e delle sottocategorie A1 e B1
- Gruppo 2: conducenti di veicoli delle categorie C, C + E, D, D + E e delle sottocategorie C1, C1 + E, D1 e D1 + E.
La seguente tabella raccoglie i requisiti visivi richiesti a soggetti con patologie a carico
dell’apparato visivo per il rilascio o il rinnovo della patente di guida del Gruppo 1 e del
Gruppo 2.
I soggetti monocoli non possono accedere alla conduzione di veicoli del Gruppo 2.
Il medico monocratico deve certificare che tale condizione di monocularità esista da almeno 6 mesi.
La seguente tabella riporta i requisiti visivi richiesti ai soggetti monocoli.
Nel caso in cui uno o più requisiti non siano raggiungibili il giudizio viene demandato alla
Commissione Medica Locale (CML) che, avvalendosi di consulenza da parte di medico specialista oculista, valuta con estrema cautela se la patente di guida possa essere rilasciata o rinnovata, eventualmente con validità limitata nella durata e se del caso con limitazione per la guida notturna.
A seguito di diplopia (visione doppia) sviluppata recentemente o della perdita improvvisa della visione in un occhio, ai fini del raggiungimento di un adattamento adeguato non è consentito guidare per un congruo periodo di tempo, da valutare da parte di medico specialista oculista; trascorso tale periodo, la guida può essere autorizzata dalla CML, acquisito il parere di un medico specialista oculista, eventualmente con prescrizione di validità limitata nella durata e se del caso con limitazione per la guida notturna. Lo specialista oculista, coadiuvato dall’ortottista, può suggerire la necessità di adoperare soluzioni per eliminare e contenere la diplopia durante la guida, come un occlusore o lenti prismatiche.
Seppure previsti esami come la visione crepuscolare, il tempo di recupero dopo abbagliamento e la sensibilità al contrasto il decreto lascia ampia libertà di valutazione di questi parametri richiedendo esclusivamente la dicitura sufficiente o idoneo.
Per quanto concerne l’esame binoculare del campo visivo il Decreto non fornisce indicazioni su come rilevare questi parametri anche se le caratteristiche dei dati richiesti fanno pensare ad una perimetria cinetica di Goldman. Su questo punto si devono fare le seguenti considerazioni:
a) il Decreto non riporta il rapporto dimensione/luminanza della mira con cui definire i limiti del campo visivo e non specifica in quali condizioni debbano essere rilevati
b) il Decreto presuppone che anche i difetti centrali siano esaminati in binocularità, non riporta il rapporto dimensione/luminanza della mira e non specifica in quali condizioni debbano essere rilevati.
In mancanza di indicazioni normative, la rilevazione dei limiti del campo visivo può essere eseguita con il perimetro di Goldmann utilizzando una mira III/4 o con il Test di Esterman del perimetro Humphrey o equivalenti.
Per la rilevazione dei difetti centrali è consigliabile l’esecuzione di una perimetria computerizzata monoculare.
Per concludere, la vista è a mio avviso il nostro bene più prezioso, la utilizziamo tutto il giorno, per vedere al computer, per spostarci, leggere, guidare.
È necessario conservarla al meglio effettuando dei “tagliandi “dallo specialista oculista per correggere quando necessario con occhiali o terapie gli scompensi che si possono creare, escludere possibili patologie complesse, che in alta percentuale, possono presentarsi e diventare un problema molto più grande.
La tecnologia, la diagnostica, gli occhiali, le lenti a contatto, la chirurgia hanno raggiunto oggi livelli incredibili, tanto da permettere delle ottime e costanti performance dei nostri occhi con una qualità della visione tale, da permetterci di vivere bene fino a tarda età.
Prof. Savino D’AMELIO
Già Direttore Dipartimento Malattie Oculistiche e
Primario Oculistica A ex Ospedale Oftalmico di Torino
Past President S.I.O.P. (Società Italiana di Oftalmologia Pediatrica)
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10095 Grugliasco (TO) Viale Gramsci, 108 Tel. 011 7802016
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